醫療保障
法發〔2024〕6號
各省、自治區、直轄市高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區高級人民法院生產建設兵團分院，新疆生產建設兵團人民檢察院、公安局：
為依法懲治醫保騙保犯罪，切實維護醫療保障基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益，結合工作實際，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部現聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，請認真貫徹執行。執行中遇到的重大問題，請分別報告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
2024年2月28日
為依法懲治醫保騙保犯罪，維護醫療保障基金安全，維護人民群眾合法權益，根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規定，現就辦理醫保騙保刑事案件若干問題提出如下意見。
一、全面把握總體要求
1.深刻認識依法懲治醫保騙保犯罪的重大意義。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關人民群眾切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。要切實提高政治站位，深刻認識依法懲治醫保騙保犯罪的重大意義，持續深化醫保騙保問題整治，依法嚴懲醫保騙保犯罪，切實維護醫療保障基金安全，維護人民群眾醫療保障合法權益，促進醫療保障制度健康持續發展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
2.堅持嚴格依法辦案。堅持以事實為根據、以法律為準繩，堅持罪刑法定、證據裁判、疑罪從無等法律原則，嚴格按照證據證明標準和要求，全面收集、固定、審查和認定證據，確保每一起醫保騙保刑事案件事實清楚，證據確實、充分，定罪準確，量刑適當，程序合法。切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，該寬則寬，當嚴則嚴，寬嚴相濟，罰當其罪，確保罪責刑相適應，實現政治效果、法律效果和社會效果的統一。
3.堅持分工負責、互相配合、互相制約。公安機關、人民檢察院、人民法院要充分發揮偵查、起訴、審判職能作用，加強協作配合，建立長效工作機制，形成工作合力，依法、及時、有效懲治醫保騙保犯罪。堅持以審判為中心，強化證據意識、程序意識、裁判意識，充分發揮庭審在查明事實、認定證據、保護訴權、公正裁判中的決定性作用，有效加強法律監督，確保嚴格執法、公正司法，提高司法公信力。
二、準確認定醫保騙保犯罪
4.本意見所指醫保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫療保障基金的犯罪案件。
醫療保障基金包括基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、居民大病保險資金等。
5.定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：
（1）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（3）虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（6）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（7）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（8）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構通過實施前款規定行為騙取的醫療保障基金應當予以追繳。
定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第一款規定的行為，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰。
6.行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（2）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥；
（3）虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用；
（4）重復享受醫療保障待遇；
（5）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
（6）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
參保人員個人賬戶按照有關規定為他人支付在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規定的冒名就醫、購藥。
7.醫療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰。
8.以騙取醫療保障基金為目的，購買他人醫療保障憑證（社會保障卡等）并使用，同時構成買賣身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規定定罪處罰。
盜竊他人醫療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規定，以盜竊罪定罪處罰。
9.明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，依照刑法第三百一十二條和相關司法解釋的規定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰。
利用醫保騙保購買藥品的行為人是否被追究刑事責任，不影響對非法收購、銷售有關藥品的行為人定罪處罰。
對第一款規定的主觀明知，應當根據藥品標志、收購渠道、價格、規模及藥品追溯信息等綜合認定。具有下列情形之一的，可以認定行為人具有主觀明知，但行為人能夠說明藥品合法來源或作出合理解釋的除外：
（1）藥品價格明顯異于市場價格的；
（2）曾因實施非法收購、銷售利用醫保騙保購買的藥品，受過刑事或行政處罰的；
（3）以非法收購、銷售基本醫療保險藥品為業的；
（4）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品的；
（5）利用互聯網、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷售基本醫療保險藥品的；
（6）其他足以認定行為人主觀明知的。
三、依法懲處醫保騙保犯罪
10.依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業騙保人等，對其中具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節的，也要從嚴把握從寬幅度。
具有下列情形之一的，可以從重處罰：
（1）組織、指揮犯罪團伙騙取醫療保障基金的；
（2）曾因醫保騙保犯罪受過刑事追究的；
（3）拒不退贓退賠或者轉移財產的；
（4）造成其他嚴重后果或惡劣社會影響的。
11.辦理醫保騙保刑事案件，要同步審查洗錢、侵犯公民個人信息等其他犯罪線索，實現全鏈條依法懲治。要結合常態化開展掃黑除惡斗爭，發現、識別醫保騙保團伙中可能存在的黑惡勢力，深挖醫保騙保犯罪背后的腐敗和“保護傘”，并堅決依法嚴懲。
12.對實施醫保騙保的行為人是否追究刑事責任，應當綜合騙取醫療保障基金的數額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節，依法決定。
對于涉案人員眾多的，要根據犯罪的事實、犯罪的性質、情節和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區別對待、區別處理。對涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫務人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰；情節顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。
13.依法正確適用緩刑，要綜合考慮犯罪情節、悔罪表現、再犯罪的危險以及宣告緩刑對所居住社區的影響，依法作出決定。對犯罪集團的首要分子、職業騙保人、曾因醫保騙保犯罪受過刑事追究，毀滅、偽造、隱藏證據，拒不退贓退賠或者轉移財產逃避責任的，一般不適用緩刑。對宣告緩刑的犯罪分子，根據犯罪情況，可以同時禁止其在緩刑考驗期限內從事與醫療保障基金有關的特定活動。
14.依法用足用好財產刑，加大罰金、沒收財產力度，提高醫保騙保犯罪成本，從經濟上嚴厲制裁犯罪分子。要綜合考慮犯罪數額、退贓退賠、認罪認罰等情節決定罰金數額。
四、切實加強證據的收集、審查和判斷
15.醫保騙保刑事案件鏈條長、隱蔽深、取證難，公安機關要加強調查取證工作，圍繞醫保騙保犯罪事實和量刑情節收集固定證據，尤其注重收集和固定處方、病歷等原始證據材料及證明實施偽造騙取事實的核心證據材料，深入查明犯罪事實，依法移送起訴。對重大、疑難、復雜和社會影響大、關注度高的案件，必要時可以聽取人民檢察院的意見。
16.人民檢察院要依法履行法律監督職責，強化以證據為核心的指控體系構建，加強對醫保騙保刑事案件的提前介入、證據審查、立案監督等工作，積極引導公安機關開展偵查活動，完善證據體系。
17.人民法院要強化醫保騙保刑事案件證據的審查、判斷，綜合運用證據，圍繞與定罪量刑有關的事實情節進行審查、認定，確保案件事實清楚，證據確實、充分。認為需要補充證據的，應當依法建議人民檢察院補充偵查。
18.醫療保障行政部門在監督檢查和調查中收集的物證、書證、視聽資料、電子數據等證據材料，經法庭查證屬實，且收集程序符合有關法律、行政法規規定的，可以作為定案的根據。
19.辦理醫保騙保刑事案件，確因證人人數眾多等客觀條件限制，無法逐一收集證人證言的，可以結合已收集的證人證言，以及經查證屬實的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結算憑證、賬戶交易記錄、審計報告、醫保信息系統數據、電子數據等證據，綜合認定詐騙數額等犯罪事實。
20.公安機關、人民檢察院、人民法院對依法查封、扣押、凍結的涉案財產，應當全面收集、審查證明其來源、性質、用途、權屬及價值大小等有關證據，根據查明的事實依法處理。經查明確實與案件無關的，應予返還。
公安機關、人民檢察院應當對涉案財產審查甄別。在移送起訴、提起公訴時，應當對涉案財產提出處理意見。
21.對行為人實施醫保騙保犯罪所得一切財物，應當依法追繳或者責令退賠。確有證據證明存在依法應當追繳的財產，但無法查明去向，或者價值滅失，或者與其他合法財產混合且不可分割的，可以追繳等值財產或者混合財產中的等值部分。等值財產的追繳數額限于依法查明應當追繳違法所得數額，對已經追繳或者退賠的部分應予扣除。
對于證明前款各種情形的證據，應當及時調取。
22.公安機關、人民檢察院、人民法院要把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節，全力追贓挽損，做到應追盡追。人民法院在執行涉案財物過程中，公安機關、人民檢察院及有關職能部門應當配合，切實履行協作義務，綜合運用多種手段，做好涉案財物清運、財產變現、資金歸集和財產返還等工作，最大程度減少醫療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。
五、建立健全協同配合機制
23.公安機關、人民檢察院對醫療保障行政部門在調查醫保騙保行為或行政執法過程中，認為案情重大疑難復雜，商請就追訴標準、證據固定等問題提出咨詢或參考意見的，應當及時提出意見。
公安機關對醫療保障行政部門移送的醫保騙保犯罪線索要及時調查，必要時可請相關部門予以協助并提供相關證據材料，對涉嫌犯罪的及時立案偵查。醫療保障行政部門或有關行政主管部門及醫藥機構應當積極配合辦案機關調取相關證據，做好證據的固定和保管工作。
公安機關、人民檢察院、人民法院對不構成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務處分或者其他處分的，應當依法移送醫療保障行政部門等有關機關處理。
24.公安機關、人民檢察院、人民法院與醫療保障行政部門要加強協作配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線索發現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線索的分析研判，及時發現、有效預防和懲治犯罪。公安機關與醫療保障行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監測模型，力爭醫保騙保問題“發現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。
公安機關、人民檢察院、人民法院應當將醫保騙保案件處理結果及生效文書及時通報醫療保障行政部門。
25.公安機關、人民檢察院、人民法院在辦理醫保騙保刑事案件時，可商請醫療保障行政部門或有關行政主管部門指派專業人員配合開展工作，協助查閱、復制有關專業資料或核算醫療保障基金損失數額，就案件涉及的專業問題出具認定意見。涉及需要行政處理的事項，應當及時移送醫療保障行政部門或者有關行政主管部門依法處理。
26.公安機關、人民檢察院、人民法院要積極能動履職，進一步延伸辦案職能，根據情況適時發布典型案例、開展以案釋法，加強法治宣傳教育，推動廣大群眾知法、守法，共同維護醫療保障基金正常運行和醫療衛生秩序。結合辦理案件發現醫療保障基金使用、監管等方面存在的問題，向有關部門發送提示函、檢察建議書、司法建議書，并注重跟蹤問效，建立健全防范醫保騙保違法犯罪長效機制，徹底鏟除醫保騙保違法犯罪的滋生土壤。